INSTRUMEN PORTOFOLIO
SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN
DISUSUN OLEH :
SUNARDI, S.Pd.Bio
NOMOR PESERTA : 10 26 02 187 1 0136
(SMK Negeri 2 Curup Timur)
KABUPATEN REJANG LEBONG
PROVINSI BENGKULU
DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN REJANG LEBONG
SMK Negeri 2 Curup Timur
Jalan.Duku Ulu No.10 Curup.Tel.(0732)21322
“ DOKUMEN PORTOFOLIO ”
Disusun Oleh :
SUNARDI ,S.Pd.Bio
NIP.19650504 198901 1 003
(SMK N 2 CURUP TIMUR)
KABUPATEN REJANG LEBONG
PROVINSI BENGKULU
2010
DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN REJANG LEBONG
SMK Negeri 2 Curup Timur
Jalan. Duku Ulu No.10 Telp. (0732) 21322, Kode Pos 39115 Curup - Bengku
DAFTAR ISI
HALAMAN
DAFTAR ISI……………………………………………………………………………………………………………………1
INTRUMEN PORTOFOLIO YANG TELAH DIISI……………………………………………….…………..…....
Halaman Identitas dan Pengesahan…………………………………………………….……………..2
Komponen portofolio………………………………………………………………………….……………..3
BUKTI FISIK (DOKUMEN PORTOFOLIO)………………………………………………………………….…….….
Kualipikasi akademik………………………………………………………..…………….3 (Lampiran.1)
Pendidikan dan pelatihan…………………………………………………………...3-4 (Lampiran.2)
Pengalaman mengajar………………………………………………….………………..5 (Lampiran.3)
Perencanaan dan pelaksanaan pembelajara………………………………….5 (Lampiran.4)
Penilaian dari atasan dan pengawas………………………………………..…….6 (Lampiran.5)
Prestasi akademik…………………………………………………………..……..…6 - 8 (Lampiran.6)
Karya pengembangan propesi…………………………………………………8 - 10 (Lampiran.7)
Keikutsertaan dalam forum ilmiah………………………………………………..11 (Lampiran.8)
Pengalaman menjadi pengurus Organesasi di Bidang
Pendidikan dan Sosial………………………………………………………………....12 (Lampiran.9)
Penghargaan yang Relevan dengan bidang Pendidikan……………….13 (Lampiran.10)
(1)
Dokumen Fortofolio
IDENTITAS PESERTA
1. Nama (lengkap dengan gelar Akademik) : SUNARDI, S.Pd.Bio
2. NUPTK : 4836743646200032
2. Nomor peserta : 10 26 02 187 1 0136
3. NIP/NIK : 19650504 198901 1 003
4. Pangkat golongan : Penata Tk.I (III/D)
5. Jenis Kelamin : laki-laki
6. Tempat, Tanggal Lahir :Sindang Curup,04Mei 1965
7. Pendidikan Terakhir : S 1. Pend. Biologi
8. Akta Mengajar : Memiliki (Akta IV)
9. Sekolah tempat tugas : SMK
Nama
Alamat Sekolah
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
No. Telpon Sekolah
Alamat e-mail
Mata Pelajaran/ Guru Kelas Beban Mengajar per Minggu : SMK NEGERI 2 CURUP TIMUR
: Jl. Duku Ulu No.10
: Curup Timur
: Rejang Lebong
: Bengkulu
: (0732) 21322
: sunardi_smk2@yahoo.co.id
: Kimia
: 12 Jam pelajaran
Curup,
MENGETAHUI:
Pengawas Pendidikan, Kepala Sekolah, Penyusun,
…………………………… Drs. YULIUS EMINANSI S U N A R D I, S.Pd.Bio
NIP. NIP.19632712 198903 1 006 NIP.19650405 198901 1 003
(2)
Dokumen Fortofolio
KOMPONEN PORTOFOLIO
KUALIFIKASI PENDIDIKAN
Tuliskan riwayat pendidikan tinggi Bapak/Ibu pada tabel di bawah ini
No. JEJANG PERG.TINGGI FAKULTAS JURUSAN/
PRODI TH.LULUS SKOR(diisi
Penilai)
a. S1 Univ.Terbuka
(UT) FKIP Pend. Biologi 2009
b. D4
c. Post.Grad
Diploma
d. S2
e. S3
Lampiran : foto copi ijazah yang telah dilegalisasi
2.PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Tuliskan pengalaman mengikuti pendidikan dan pelatihan (Diklat) Bapak/ibu pada tabel berikut :
No. NAMA/JENIS DIKLAT TEMPAT WAKTU PELAKSANAAN PENYE- LENGGARA SKOR(diisi
Penilai)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Lampiran foto copi sertifikat, piagam, surat keterangan
(4)
Dokumen Fortofolio
3.PENGALAMAN MENGAJAR
Tuliskan pengalaman mengajar Bapak/Ibu pada tabel berikut:
No. NAMA SEKOLAH BID. STUDI/ GURU KELAS LAMA MENGAJAR
(Mulai Th…s/d Th…
a. SMP NEGERI 11 Curup
Rejang Lebong Bid.Studi : IPA Biologi 1988 s/d 2006
b. SMK NEGERI 3 CURUP
Rejang Lebong Bid.Studi : Kimia 2003 s/d Sekarang
Lampiran : Foto copi Sk Capeg, Sk Pindah tugas,
Komulatif Lama Mengajar : 20 Tahun; Skor :……………….............................
(diisi penilai )
4.PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN PEMBELAJARAN
Perencanaan Pembelajaran
Tuliskan 5 jenis RPP/RP/SP terbaik yang pernah bapak/Ibu buat dari semester dan materi yang berbeda.
No. Mata Pelajaran
MATERI/KOMPETENSI Kelas /
Smt
Tahun SKOR
(diisi
Penilai)
Dokumen Fortofolio
Pelaksanaan pembelajaran
Bukti fisik yang dilampirkan berupa dokumen hasil penilaian oleh kepala sekolah dan/atau pengawas tentang kinerja Bapak/Ibu dalam pelaksanaan pembelajaran di kelas (Instrumen terlampir).
Lampirkan hasil penilaian Kepala Sekolah dan /atau Pengawas tentang kinerja pelaksanaan pembelajaran Bapak/Ibu sebagaimana dimaksud diatas dalam amplop tertutup.
Skor pelaksanaan pembelajaran (diambil dari amplop tertutup):………………
(diisi penilai)
5.PENILAIAN DARI ATASAN DAN PANGAWAS
Bukti fisik yang dilampirkan berupa dokumen hasil penilaian dari atasan dan pengawas tentang kompetensi kepribadian dan kompetensi sosial Bapak/Ibu dengan menggunakan format penilaian atasan (format terlampir).
Lampiran hasil penilaian dari atasan sebagaimana dimaksud diatas dalam amplop tertutup.
Skor pelaksanaan pembelajaran (diambil dari amplop tertutup):………………
(diisi penilai)
6.PERTASI AKADEMIK
a.Lomba dan Karya akademik
Tuliskan prestasi Bapak/Ibu mengikuti lomba dan karya akademik (jika ada) isikan pada tabel berikut :
N No. NAMA LOMBA/
KEJUARAAN WAKTU PELAKSANAAN TINGKAT PENYE-
LENGGARA SKOR(diisi
Penilai)
1)
2)
3)
4)
(6)
Dokumen Fortofolio
b.Pembimbingan teman sejawat.
Tuliskan pengalaman Bapak/Ibu menjadi Intruktur/tutor/Guru Inti/Pemandu (jika pernah) pada tabel berikut:
No. Mata pelajaran Intruktur/Guru Inti/
Tutor/Pemandu Tempat SKOR(diisi
Penilai)
1) Kimia
2) Kimia
3) Kimia
4) Kimia
5) Kimia
c.Pembimbingan Siswa
Apabila Bapak/Ibu pernah menjadi pembimbing siswa sampai mendapat penghargaan baik tingkat kecamatan, Kabupaten/kota, Provinsi, Nasional maupun Internasional dalam kegiatan akademik dan atau prestasi, isilah tabel di bawah ini :
No. NAMA KEJUARAAN TINGKAT TEMPAT/
WAKTU SKOR(diisi
Penilai)
1
2
(7)
Dokumen Fortofolio
2). Apabila Bapak/Ibu pernah menjadi pembimbing siswa (tidak mencapai juara) dalam kegiatan akademik dan atau prestasi, isilah tabel di bawah ini :
No. NAMA KEJUARAAN TINGKAT TEMPAT/
WAKTU SKOR(diisi
Penilai)
Lampiran : Surat tugas, Piagam
7. KARYA PENGEMBANGAN PROFESI
a. Karya Tulis
Apabila Bapak/Ibu mempunyai karya tulis yang berupa buku, artikel (jurnal/ majalah/koran), modul, dan buku dicetak lokal, tuliskan judul buku dan keterangan lainnya pada tabel berikut ini.
NO. JUDUL JENIS PENERBIT TAHUN TERBIT SKOR
(diisi penilai)
1)
2)
Catatan:*)Jenis pada tabel di atas diisi buku, artikel (jurnal/majalah/koran), modul, atau
buku dicetak lokalLampirkan bukti fisik yang relevan
(8)
Dokumen Fortofolio
b. Penelitian
Apabila Bapak/Ibu pernah melakukan penelitian tindakan kelas atau penelitian yang mendukung peningkatan pembelajaran dan atau profesional guru, tuliskan judul penelitian dan keterangan lainnya pada tabel berikut ini
NO. JUDUL Tahun SUMBER DANA STATUS (KETUA/ AGGT) SKOR(di
isi penilai)
Catatan: Lampirkan bukti fisik yang relevan
c. Reviewer buku dan/atau penulis soal EBTANAS/UN
Apabila Bapak/Ibu pernah menjadi reviewer buku dan/atau penulis soal EBTANAS/UN, isilah tabel berikut ini
NO. NAMA KEGIATAN TAHUN SKOR
(diisi penilai)
1)
2)
Catatan: Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan/surat tugas dari pihak yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan.
(9)
Dokumen Fortofolio
d.Media dan Alat Pembelajaran
Apabila Bapak/Ibu pernah membuat media atau alat pembelajaran, tuliskan jenis media/alat dan keterangan lainnya pada tabel berikut ini
NO. JENIS MEDIA/ALAT Tahun SUMBER DANA STATUS (KETUA/ ANGGOTA) SKOR
(diisi penilai)
1
Alat Peraga Distribusi Elektron
2006
Iuran Komite
Thn.2006
Ketua
2 Alat Peraga Penguji Larutan Elektrolit Non Elektrolit
2007 Iuran Komite
Thn.2007
Ketua
3
Alat peraga Sel Volta
2008 Proyek Peningkatan Mutu Pendidikan school grant
Thn.2008
Ketua
4 Media Pembelajaran Berbasis WEB " Facebook Group"
2009 Iuran Komite
Thn.2009
Ketua
Catatan: Lampirkan bukti fisik yang relevan, misalnya: foto, manual, deskripsi, surat keterangan dari kepala sekolah
e. Karya teknologi/seni (TTG, patung, rupa, tari, lukis, sastra, dll)
Apabila Bapak/Ibu pernah membuat karya teknologi/seni yang berupa teknologi tepat guna, patung/rupa/lukis/ sastra dll, tuliskan nama dan tahun karya tersebut dalam tabel berikut.
NO. NAMA KARYA SENI TAHUN DESKRIPSI KARYA(PENJELASAN SINGKAT TENTANG KARYA SENI TERSEBUT) SKOR
(diisi penilai)
1)
Lampirkan bukti fisik yang relevan, misalnya: foto, manual, deskripsi, surat keterangan dari kepala sekola
(10)
Dokumen Fortofolio
8. KEIKUTSERTAAN DALAM FORUM ILMIAH
Jika Sdr/i pernah mengikuti forum ilmiah tuliskan judul dan keterangan lainnya pada tabel berikut ini
NO. JENIS KEGIATAN TAHUN PERAN *) TINGKAT
Inter/Nas/Lokal SKOR
(diisi penilai)
1 Seminar sehari tentang Wajib belajar 9 tahun dan pelaksanaan Kurikulum 1994 1994 Peserta Lokal (Prov.Bengkulu)
2 Seminar sehari tetang Peningkatan kemampuan Menulis Ilmiah Guru dan Siswa Se- Kabupaten Rejang Lebong 1994 Peserta Lokal
(Kab. Rejang Lebong)
3 Seminar sehari Tentang Pengembangan kualitas sumber daya manusia melalui Peningkatan profesional Guru 1995 Peserta Lokal
(Kab. Rejang Lebong)
4 Konfrensi PGRI XIX Provinsi Bengkulu 2004 Peserta Lokal
(Prov.Bengkulu)
5 Seminar sehari tentang Pengembangan Kepribadian Kita Gali Potensi Diri untuk menuju Profesionalisme Guru guna memahami Desentralisasi Pendidikan dan Otonomi Daerah 2004 Peserta Lokal
(Kab. Rejang Lebong)
6 Seminar sehari tentang Inovasi Pendidikan 2007 Peserta Lokal
(Kab. Lebong)
7 Seminar Nasional Tentang Sertifikasi Guru 2007 Peserta Nasional
8 Seminar/desiminasi pemberdayaan MGMP Block grant 2008 Peserta Lokal
(provinsi)
9 Seminar sehari ”Peningkatan kualitas dan
Profesionalitas Guru melalui program Sertifikasi Guru serta sosialisasi LKBHI PGRI Kab. Rejang Lebong 2008 Peserta Lokal
(provinsi)
Catatan: *) Kolom peran diisi pemakalah, atau peserta sesuai sertifikatLampirkan foto kopi
sertifikat/piagam dan makalah apabila menjadi nara sumber, yang telah dilegalisasi oleh atasan
(11)
FORMAT A1.1
Formulir Pendaftaran Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2010
(Untuk Guru)
1
|
0
|
2
|
6
|
0
|
2
|
1
|
8
|
7
|
1
|
0
|
1
|
3
|
6
|
1 Nomor Peserta :
2 NUPTK :
3 Nama (Lengkap dgn gelar akademik) : SUNARDI, S.Pd.Bio
4 Pola Sertifikasi guru : Penilaian Portofolio/ Pemberian Sertifikat Langsung
5 Bidang Studi yang Disertifikasi :
6 NIP/NIK :
7 Pangkat/Golongan (Khusus PNS) :
8 Masa Kerja sebagai Guru : _____Tahun _____ Bulan (sesuai dgn dokumen portofolio)
9 Jenis Kelamin *) : L / P
dd mm yyyy
10 Tempat, Tanggal Lahir : _______________ , / /
11 Pendidikan Terakhir/Program Studi : SMA / DI / DII /DIII / DIV / S1 / S2 / S3 ,_________________________
12 Jenis/Jenjang Pend. Tempat Tugas : TK / SD / SMP / SMA / SMK / SLB
13 Mata Pelajaran/Guru Kelas :
14 Beban Kerja per Minggu : ______ Jam tatap muka / ______ Siswa (Guru BK)
15 Tugas Tambahan : 1 2 3 4 5 6 7 8 9
16 Sekolah Tempat Tugas
a. Nama Sekolah :
b. Alamat Sekolah :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten/Kota :
e. Provinsi :
f. Nomor Telepon Sekolah :
g. Nomor Statistik Sekolah :
________, _________ 2010
Mengetahui:
Kepala Dinas Pendidikan, Kepala Sekolah, Peserta,
Kab/Kota __________ ________________
__________________ ________________ __________________
NIP NIP/NIK. NIP/NIK.
FORMAT A1.2
Formulir Pendaftaran Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2010
(Untuk Guru yang diangkat Dalam Jabatan Pengawas)
1 Nomor Peserta :
2 NUPTK :
3 Nama (Lengkap dgn gelar akademik) :
4 Pola Sertifikasi guru : Penilaian Portofolio/ Pemberian Sertifikat Langsung
5 Bidang Kepengawasan yg disertifikasi :
6 NIP :
7 Pangkat/Golongan (Khusus PNS) :
8 Masa Kerja sebagai Guru : ____Tahun ____ Bulan (sesuai dgn dokumen portofolio)
9 Masa Kerja sebagai Kepala Sekolah : ____Tahun ____ Bulan (sesuai dgn dokumen portofolio)
10 Masa Kerja sebagai Pengawas : ____Tahun ____ Bulan (sesuai dgn dokumen portofolio)
11 Jenis Kelamin *) : L / P
dd mm yyyy
12 Tempat, Tanggal Lahir : _______________ , / /
13 Pendidikan Terakhir/Program Studi : SMA / DI / DII / DIII / DIV / S1 / S2 / S3 ,_____________________
14 Beban Kerja per Minggu : Jam
15 Jumlah Sekolah Binaan : Sekolah
16 Instansi Tempat Tugas
a. Nama Instansi :
b. Alamat :
c. Kabupaten/Kota :
d. Provinsi :
e. Nomor Telepon Instansi :
________ , _________ 2010
Mengetahui:
Kepala Dinas Pendidikan, Peserta,
Kab/Kota __________
__________________ __________________
NIP NIP/NIK.
Petunjuk pengisian Format A1.1.
1. Nomor Peserta
Diisi nomor peserta sertifikasi guru. Nomor peserta diberikan oleh dinas pendidikan kabupaten/kota
atau dinas pendidikan provinsi untuk guru SLB. Guru peserta sertifikasi harus meneliti dengan cermat
kebenaran kode tahun, provinsi, kabupaten/kota, jenjang dan bidang studi/mata pelajaran,
departemen (depdiknas/Depag), dan nomor urut. Misal Anda peserta sertifikasi guru dengan nomor
peserta 10051518010015, tulislah: 10051518010015. Penjelasan nomor peserta tersebut sebagai
berikut.
Digit Kode Arti
1, 2 Kode 10 Guru peserta sertifikasi tahun 2010.
3, 4 Kode 05 Guru bertugas di Provinsi Jawa Timur.
5, 6 Kode 15 Guru bertugas di Kabupaten Blitar
7, 8, 9 Kode 180 Guru matematika (bisa pada SMP, MTs,
SMPLB, SMA, MA, SMALB, SMK, MAK)
10 Kode 1 Guru pada Depdiknas
11, 12, 13,
14
Kode
0015
Nomor urut peserta (sama dengan
nomor SK Penetapan Peserta)
2. NUPTK
Dituliskan NUPTK guru peserta sertifikasi. Peserta yang memiliki NUPTK 1038755657300033, tulislah
1038755657300033. Bagi guru yang belum mengetahui NUPTK nya, dapat mengetahuinya dengan
cara mengakses web site www.nuptk.info.
Khusus PNS
Format 1 :
NUPTKCEKNIP<#>NIP<#>Nama
Contoh : NUPTKCEKNIP#131738881#RACHMAWATI
Format 2 : NUPTKCEKDAT<Spasi>#TGL_LAHIR#Nama_guru#Nama_sekolah#Kab/kota
Contoh : NUPTKCEKDAT #24051979#RAHAYUNINGTYAS#SMA N 1 MALANG #KOTA MALANG
Khusus NON PNS
Format :
NUPTKCEKDAT<Spasi>#TGL_LAHIR#Nama_guru#Nama_sekolah#Kab/kota/ Propinsi
Contoh : NUPTKCEKDAT #24051979# SUDARMO#SMA KARTIKA #KOTA MALANG
3. Nama Peserta (Lengkap dengan Gelar Akademik)
Diisi nama lengkap (termasuk gelar akademik) guru peserta sertifikasi. Nama harus ditulis sedemikian
rupa sehingga sama dengan yang tertulis pada SK Kepangkatan.
4. Pola Sertifikasi yang Diikuti
Lingkari pola sertifikasi yang diikuti oleh peserta, yaitu PF (Penilaian Portofolio) atau PSL (Pemberian
Sertifikat Langsung).
5. Bidang Studi/Mata Pelajaran yang Disertifikasi
Diisi dengan nama dan kode Bidang Studi/Mata Pelajaran yang diikuti dalam program sertifikasi. Isian
ini harus sesuai dengan Bidang Studi/Mata Pelajaran yang tercantum dalam Lampiran 7.
6. NIP/NIK
Dituliskan NIP guru peserta sertifikasi (bagi PNS) atau NIK (bagi guru bukan PNS) sesuai dengan SK
Pengangkatan. Kosongkan bila guru tidak memiliki NIP/NIK.
7. Pangkat/Golongan
Dituliskan pangkat/golongan ruang kepegawaian guru peserta sertifikasi pada saat mendaftar
menjadi peserta sertifikasi guru.
Penulisan pangkat: Penata muda, Penata muda Tk I; Penata, Penata Tk I; Pembina, Pembina Tk I;
Pembina Utama Muda, Pembina Utama Madya, atau Pembina Utama.
Penulisan golongan: III/a, III/b, III/c, III/d; IV/a, IV/b, IV/c, IV/d, atau IV/e.
8. Masa Kerja
Masa kerja sebagai guru diisikan masa kerja sebagai guru, baik sebagai PNS maupun Bukan PNS. Jika
guru PNS telah memiliki masa kerja sebagai guru bukan PNS, maka masa kerjanya merupakan
gabungan keduanya. Jika guru sebagai peserta sertifikasi kategori bukan PNS masa kerja dihitung
sejak yang bersangkutan menjadi guru.
9. Jenis Kelamin
Lingkari pilihan yang sesuai, L untuk laki‐laki dan P untuk perempuan
10. Tempat, Tanggal Lahir
Diisikan tempat dan tanggal lahir guru peserta sertifikasi sesuai dengan identitas pada SK
Kepangkatan. Misal: Blitar, 21 April 1964.
11. Pendidikan Terakhir/Program Studi
Lingkari jenjang pendidikan terakhir yang sudah dicapai dan tuliskan jenis program studi sesuai ijazah
terakhir yang dimiliki. Misal: S‐1/Pendidikan Matematika.
12. Jenis/Jenjang Pendidikan Tempat Tugas
Lingkari jenjang pendidikan tempat bertugas.
13. Mata Pelajaran/Guru Kelas
Bagi guru SD diisi ”guru kelas” atau "Pendidikan Agama” atau ”Pendidikan Jasmani dan Kesehatan”.
Bagi guru SMP, SMA dan SMK diisi “nama mata pelajaran” yang diampu.
14. Beban Kerja
Dituliskan beban kerja per minggu peserta sertifikasi. Penghitungan beban kerja sesuai dengan
ketentuan. Khusus untuk guru BK diisikan jumlah peserta didik yang dibimbing.
15. Tugas Tambahan
Lingkari nomoryang sesuai dengan salah satu tambahan sebagai berikut: 1) Kepala satuan
pendidikan, 2) Wakil kepala satuan pendidikan, 3) Ketua program keahlian satuan pendidikan, 4)
Kepala perpustakaan, 5) Kepala laboratorium, 6) Kepala bengkel, atau unit produksi, 7) Pembina
pramuka, 8) Pembimbing kegiatan karya ilmiah remaja, 9) Guru piket
16. Sekolah Tempat Tugas
Dituliskan identitas instansi tempat bertugas atau satminkal (Satuan Administrasi Pangkal) peserta
sertifikasi, meliputi: nama sekolah/ instansi, alamat sekolah/instansi, Kecamatan, kab/kota, provinsi,
nomor telepon sekolah/instansi, dan khusus untuk peserta sebagai guru dituliskan Nomor Statistik
Sekolah (NSS).
Pengesahan
a. Format A1.1 Asli (tulisan peserta)
‐ Peserta Sertifikasi diisi nama lengkap guru peserta sertifikasi sesuai yang tertulis pada isian nama
dan ditandatangani oleh peserta yang bersangkutan
‐ Kepala sekolah, diisi nama sekolah, nama kepala sekolah, ditandatangani oleh kepala sekolah dan
dibubuhi cap/stempel sekolah tempat/satminkal guru bertugas.
‐ Dinas pendidikan provinsi/kabupaten/kota diisi nama kepala dinas pendidikan atau pejabat yang
ditunjuk dan dibubuhi cap/stempel dinas pendidkan terkait.
b. Format A1.1 Cetakan Aplikasi Registrasi Sertifikasi Guru (ARSG)
‐ Ditandatangani bersama oleh Kepala LPMP dan Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota atau
yang mewakili dan dibubuhi cap/stempel dinas pendidikan kabupaten/kota. Untuk guru SLB
ditandatangani oleh dinas pendidikan provinsi.
‐ Peserta Sertifikasi (guru) dan kepala sekolah tidak perlu tanda tangan pada Format A1.1 Cetakan
Aplikasi Registrasi Sertifikasi Guru (ARSG).
Petunjuk pengisian Format A1.2.
1. Nomor Peserta
Diisi nomor peserta sertifikasi guru. Nomor peserta diberikan oleh dinas pendidikan kabupaten/kota
atau dinas pendidikan provinsi untuk guru SLB. Pengawas peserta sertifikasi harus meneliti dengan
cermat kebenaran kode tahun, provinsi, kabupaten/kota, jenjang dan bidang studi/mata pelajaran,
departemen (depdiknas/Depag), dan nomor urut. Misal Anda peserta sertifikasi guru dengan nomor
peserta 10051592210015, tulislah: 10051592210015. Penjelasan nomor peserta tersebut sebagai
berikut.
Digit Kode Arti
1, 2 Kode 10 Pengawas peserta sertifikasi tahun
2010.
3, 4 Kode 05 Pengawas bertugas di Provinsi
Jawa Timur.
5, 6 Kode 15 Pengawas bertugas di Kabupaten
Blitar
7, 8, 9 Kode 922 Pengawas IPS (bisa pada SMP,
MTs, SMK, MAK)
10 Kode 1 Pengawas pada Depdiknas
11, 12, 13, 14 Kode 0015 Nomor urut peserta (sama dengan
nomor SK Penetapan Peserta)
2. NUPTK
Dituliskan NUPTK pengawas peserta sertifikasi. Peserta yang memiliki NUPTK 1038755657300033,
tulislah 1038755657300033. Bagi pengawas yang belum mengetahui NUPTK nya, dapat
mengetahuinya dengan cara mengakses web site www.nuptk.info.
Format 1 :
NUPTKCEKNIP<#>NIP<#>Nama
Contoh : NUPTKCEKNIP#131738881#RACHMAWATI
Format 2 : NUPTKCEKDAT<Spasi>#TGL_LAHIR#Nama_pegawas#nama_Kab/kota
Contoh : NUPTKCEKDAT #24051979#RAHAYUNINGTYAS# KOTA MALANG
3. Nama Peserta (Lengkap dengan Gelar Akademik)
Diisi nama lengkap (termasuk gelar akademik) guru peserta sertifikasi. Nama harus ditulis sedemikian
rupa sehingga sama dengan yang tertulis pada SK Kepangkatan.
4. Pola Sertifikasi yang Diikuti
Lingkari pola sertifikasi yang diikuti oleh peserta, yaitu PF (Penilaian Portofolio) atau PSL (Pemberian
Sertifikat Langsung).
5. Bidang Kepengawasan yang Disertifikasi
Diisi nama dan kode Bidang Kepengawasan yang diikuti dalam program sertifikasi. Isian harus sesuai
dengan Bidang Pengawas seperti yang tercantum dalam lampiran 7.
6. NIP/NIK
Dituliskan NIP guru peserta sertifikasi (bagi PNS) atau NIK (bagi guru bukan PNS) sesuai dengan SK
Pengangkatan. Kosongkan bila guru tidak memiliki NIP/NIK.
7. Pangkat/Golongan
Dituliskan pangkat/golongan ruang kepegawaian guru peserta sertifikasi pada saat mendaftar
menjadi peserta sertifikasi guru.
Penulisan pangkat: Penata muda, Penata muda Tk I; Penata, Penata Tk I; Pembina, Pembina Tk I;
Pembina Utama Muda, Pembina Utama Madya, atau Pembina Utama.
Penulisan golongan: III/a, III/b, III/c, III/d; IV/a, IV/b, IV/c, IV/d, atau IV/e.
8. Masa Kerja sebagai Guru
Masa kerja sebagai guru diisikan masa kerja sebagai guru, baik sebagai PNS maupun Bukan PNS. Jika
guru PNS telah memiliki masa kerja sebagai guru bukan PNS, maka masa kerjanya merupakan
gabungan keduanya. Jika guru sebagai peserta sertifikasi kategori bukan PNS masa kerja dihitung
sejak yang bersangkutan menjadi guru.
9. Masa Kerja Sebagai Kepala Sekolah
Masa kerja sebagai kepala sekolah (khusus untuk kelompok guru yang diangkat dalam jabatan
pengawas) diisikan masa kerja sebagai kepala sekolah sebelum diangkat dalam jabatan pengawas.
Jika tidak pernah ditugaskan sebagai kepala sekolah, maka tidak diisi/dikosongkan.
10. Masa Kerja Sebagai Pengawas
Masa kerja sebagai pengawas diisikan masa kerja sebagai pengawas sampai dengan saat diusulkan
mengikuti sertifikat pendidik.
11. `Jenis Kelamin
Lingkari pilihan yang sesuai, L untuk laki‐laki dan P untuk perempu.
12. Tempat, Tanggal Lahir
Diisikan tempat dan tanggal lahir guru peserta sertifikasi sesuai dengan identitas pada SK
Kepangkatan. Misal: Blitar, 21 April 1964.
13. Pendidikan Terakhir/Program Studi
Lingkari jenjang pendidikan terakhir yang sudah dicapai dan tuliskan jenis program studi sesuai ijazah
terakhir yang dimiliki. Misal: S‐1/Pendidikan Matematika.
14. Beban Kerja
Dituliskan beban kerja per minggu kegiatan kepengawasan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
15. Jumlah Sekolah Binaan
Diisi dengan jumlah sekolah yang menjadi binaannya.
16. Instansi Tempat Tugas
Dituliskan identitas instansi tempat bertugas peserta sertifikasi, meliputi: nama instansi, alamat
instansi, Kecamatan, kab/kota, provinsi, nomor telepon instansi.
Pengesahan
a. Format A1.2 Asli (tulisan peserta)
‐ Peserta Sertifikasi diisi nama lengkap pengawas peserta sertifikasi sesuai yang tertulis pada isian
nama dan ditandatangani oleh peserta yang bersangkutan
‐ Kepala Dinas pendidikan kabupaten/kota/provinsi atau yang mewakili, diisi nama, ditandatangani
dan dibubuhi cap/stempel dinas pendidikan terkait.
b. Format A1.2 Cetakan Aplikasi Registrasi Serifikasi Guru
‐ Ditandatangani bersama oleh Kepala LPMP dan Kepala Dinas Pendidikan provinsi/kabupaten/kota
atau yang mewakili dan dibubuhi cap/stempel dinas pendidikan/kabupaten/kota.
‐ Peserta sertifikasi (pengawas) tidak perlu tanda tangan pada Format A1.2 Cetakan Aplikasi
Registrasi Sertifikasi Guru (ARSG)
